Periodontoloji bilimi, diş ve implantların çevresini saran yumuşak ve sert dokuların (dişeti, implant çevresi mukoza, sement ve alveol kemiği) hastalıklarının tanısı, tedavisi ve sağlık durumlarının korunmasını amaçlayan diş hekimliği bölümüdür.
Sağlık Durumunda Diş Eti :
Sağlıklı diş ve implant çevresini saran dişeti dokusu soluk pembe (gül kurusu) renkli olup sıkı kıvamlı, diş ya da implant üstü protezin boyun bölgesini sıkı bir şekilde saran bir yapıya sahiptir. Genellikle mat ve soluk renkli olan diş eti yüzeyi portakal kabuğu gibi pütürlü bir yapı gösterebilir ve fırçalama ya da dokunma ile kanamaz.
Diş Eti Hastalıklarının Ortaya Çıkması, İlerlemesi ve Hastalığı Olumsuz Etkileyen Faktörler :
Dişlerin yüzeyine gevşek olarak bağlı sarımsı-beyaz renkli yumuşak ve zayıf organize mikroorganizma ile gıda artıklarından oluşan materia alba adı verilen tabakanın oluşumu kaçınılmaz olup bireylerin ağız bakım alışkanlıklarının aksaması, yetersiz veya hatalı olması durumunda söz konusu tabakanın yapısı içerik olarak daha karmaşık hale gelmekte ve hastalık yapıcı bakterilerinde sayıca artması ile mikrobiyal dental plak adı verilen katman diş yüzeylerini sarmaktadır. Diş yüzeyinden uzaklaştırılmayan mikrobiyal dental plak zaman içerisinde olgunlaşarak sertleşmesi ile de diş taşı oluşumu gerçekleşmektedir. Diş yüzeyinde biriken diş taşları, dişlerin yüzey alanını arttırarak pürüzlü bir yüzeyin oluşmasına ve daha çok ve farklı türde bakterinin tutunması ile diş eti hastalıklarının başlamasına neden olmaktadır.
Ağız bakımı işlemleri (diş fırçalama, diş ipi ve ara yüz fırçası kullanımı) ile sert gıdaların yenilmesi esnasında veya spontane (kendiliğinden) görülen kanama diş eti hastalığının ilk habercisi olup hastalık daima diş etinin basit iltihabı olan ve gingivitis olarak adlandırılan durum ile başlamaktadır. Bu aşamada tedavi edilmeyen diş eti hastalıkları ilerleyerek periodontitis adı verilen ve dişi çevreleyen çene kemiğinin (alveol kemiğinin) harabiyetinin görüldüğü ve şiddetli enfeksiyonların görülebildiği duruma geçer. Bu dönemde diş etinin görünümü şiş ve parlak kırmızı renkte olabileceği gibi diş eti çekilmesine bağlı olarak dişlerin kök yüzeylerinin görünür hale gelmesi ve ağız kokusu gibi şikayetlerinde ortaya çıkması olasıdır. Bu aşamada da tedavi edilmemiş hastalık daha da ilerleyerek alveol kemiğinin artık dişi destekleyemeyecek kadar kaybına ve dişlerde aralanma, yer değiştirme ve sallanmalara neden olmaktadır.
Gingivitis ve periodontitisin oluşumu için mikrobiyal dental plağın varlığının şart olmasının yanında kontrol altında olmayan diyabet, genetik faktörler, sigara kullanımı, ağzı bakımını güçleştiren yanak ve dudak kas bağlantıları ve uygun olmayan diş protezlerinin varlığı gibi faktörler diş eti hastalıklarının oluşmasında ve ilerleme hızının artmasında etkisi olabilen risk faktörleridir.
Öte yandan ilerlemiş diş eti hastalıklarının bireylerin genel sağlık ve kronik sistemik hastalık durumları üzerine de belirgin etkileri söz konusudur. İleri derecede diş eti hastalığı (periodontitis) olan kronik kalp hastalığına sahip bireylerde kalp krizi geçirme riskini arttırdığı bilinmektedir. Diş eti enfeksiyonu ilerlemiş olan diyabete sahip bireylerin diyabetik kontrolü daha güç olmakta iken diş eti tedavisi sonrasında diyabetik kontrol daha kolay sağlanmaktadır. Bunun dışında ilerlemiş periodontal hastalıkların erken doğum riskini arttırabildiği ve düşük doğum ağırlığına neden olabildiği de ortaya konulmuştur.
Yüksek tansiyon, epilepsi ve organ nakli olmuş hastaların kullanmakta olduğu bazı ilaç grupları da diş eti dokusunda şişme ve büyümelere neden olabilmekte ve yetersiz ağız bakımının olması halinde diş eti rahatsızlığının şiddeti artabilmektedir.
Enfeksiyon varlığı dışında hatalı diş fırçalama, parafonksiyonel alışkanlıklar (tırnak yeme, kalem ısırma vb.), ağız bölgesinde veya dilde bulunan piercing gibi diş eti üzerinde kronik travma oluşturan etkenler diş eti çekilmesine neden olabilmektedir.Genel olarak diş etlerinde kanama, şişme, çekilme dişleri saran çene kemiğinde erime ile dişlerde aralanma ve sallanma gibi belirtileri olan farklı tipteki diş eti hastalıkları hastalarda estetik problemlerden genel sağlık düzenini bozacak problemlere kadar bireylerin hayatını etkileyebilir olmasına rağmen tamamen tedavi edilebilir ve kontrol altına alınabilir.
Bireylerin sağlıklarını geri kazanmaları ve korumaları için temel şart diş eti hastalıklarının kronik bir hastalık olduğu ve düzenli olarak kontrol gerektirdiği bilincinde olup etkin ağız bakımı uygulamaları ile hekimleri gibi tedaviye etkin olarak katılmalarıdır.
Diş Eti Hastalıklarının Tedavisi ve Aşamaları :
Diş eti hastalıklarının tedavisinin birinci basamağını diş ve diş eti çevresindeki hastalık yapıcı bakteri yükünün azaltılmasına dayanmaktadır. İlk basamak, faz 1 veya başlangıç tedavisi olarak adlandırılan diş eti tedavisinin birinci aşamasını diş ve diş eti arasındaki normalinden daha derinleşmiş diş eti cebinin (diş eti oluğu) sığlaştırılması için özel aletler ile mekanik olarak diş ve kök yüzeyindeki mikrobiyal dental ve diş taşının uzaklaştırılması oluşturmaktadır. Çoğunlukla birkaç seans süren başlangıç tedavisinde diş taşı temizliği, polisaj ve kök yüzeyi düzleştirilmesi işlemleri uygulanır ve hekim tarafından hastalara ağız bakımlarını iyileştirmek için kişilere özel ağız bakım ürünleri (diş fırçası, ara yüz fırçası, diş ipi, ağız duşu vb.) hekim tarafından önerilir ve nasıl kullanılması gerektiği gösterilir. Ağız bakımının aksamasına bağlı olarak enfeksiyonun yinelemesi ve hastalığın tekrar görülmesi olası olduğundan hastaların ağız hijyenlerinin durumu hekimlerce hem başlangıç tedavisinin seanslarında hem de başlangıç tedavisinin tamamlanmasını takiben hekim tarafından uygun görülen kontrol randevularında (başlangıç tedavisini takiben 1. ay, 3. ay, 6. ay kontrolleri gibi) takip edilir. Sigara kullanımı gibi alışkanlıkların bırakılması ve diyabet gibi sistemik hastalıkların kontrol altına alınması uzun dönemli, kronik enflamatuvar hastalık olan diş eti hastalıklarının durdurulması ve tedavi edilmesi için başlangıç tedavisinin aşamaları boyunca hekimlerin hastalarından bekledikleri yaklaşımlardır. Ayrıca diş eti hastalıkları uzmanı hastalarının genel sağlık durumlarının belirlenmesi için farklı branşlardaki hekimlerin görüş ve önerilerine başvurmak için diş eti hastalığına sahip bireyleri farklı hekimlere yönlendirebilir ve çeşitli laboratuvar testleri isteyebilirler. Başlangıç tedavisi boyunca hastalara tedaviyi desteklemek amacıyla antibiyotik, antiseptik gargara ve jelleri kullanması da önerilebilir. Başlangıç tedavisinin (1-6 seans) tamamlanmasını takiben hastalar hastalık derecesine göre takip ve kontrol aşamasına ya da daha ileri aşamadaki tedavilere yönlendirilirler.
Başlangıç tedavisini takiben optimum ağız bakım alışkanlığını kazanmış olan hastalarda ya tam olarak tedavi edilememiş durumların tedavisi (yeteri oranda sığlaşmamış diş eti cebi, diş eti büyümesi, diş eti çekilmesi, kaybedilmiş alveol kemiği vb. varlığı) ya da estetik düzenlemelerin yapılacağı diş eti cerrahi uygulamalarının yer aldığı uygulamalar ikinci basamak, faz 2 ya da cerrahi periodontal tedavi olarak adlandırılır. Lokal anestezi altında yapılan cerrahi periodontal tedaviler rezektif (hasta ya da hekimin daha kolay temizleyebileceği alanlar oluşturmak için yıkılmış ya da harabiyete uğramış dokuların cerrahi olarak çıkartılması ve uzaklaştırılması) ya da rejeneratif (kemik-diş eti ve diş ilişkisini orijinal haline benzetmek için kaybedilmiş sert ya da yumuşak dokuların cerrahi olarak geri kazanılması) olabilir.
Başlangıç tedavisini takiben bireylerin ağız bakımının üst seviyede olmasına rağmen diş eti cebi derinliğinde istenilen azalma sağlanamadığı veya aşırı derin diş eti cebi varlığı nedeniyle derinde kalmış olan kök yüzeyine ulaşılamayarak yeterli kök yüzeyi düzleştirmesinin gerçekleştirilemediği ve enflamasyonun devam ettiği olgularda periodontal flep cerrahisi uygulanır. Flep cerrahisinde dişi saran diş eti cerrahi olarak kaldırıldıktan sonra diş çevresi yumuşak ve sert ölü dokular temizlenir ve kök yüzeyi düzleştirilir. Diş çevresi kemiğin kaybına ve şekline bağlı olarak kemik dokusunda da düzenlemeler ve küçük aşındırmalar yapılarak orijinal şekline ve temizlenebilir alan oluşturmaya çalışılır.
İltahabi durumun giderilmesinin ardından diş eti hastalığı nedeniyle yıkıma uğramış olan sert (kemik) ve yumuşak (diş eti) dokusunun yeniden kazanılmasını amaçlayan ve yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu (YKR) adı verilen cerrahi işlemler uygulanabilmektedir. Bu işlemlerde sıklıkla hayvansal kaynaklı olmak üzere (zenojenik), hastanın kendisinden elde edilen (otojenik) veya kadavralardan temin edilmiş (allojenik) materyaller kullanılmaktadır. Genellikle kemik tozu (kemik grefti) ve kemik örtüsü (membran) olarak bilinen bu ürünler hastaların ihtiyaçları doğrultusunda hekim tarafından seçilmektedir. Söz konusu ürünler tek bir cerrahi işlem ile yerleştirilip devamında vücut ile bütünleşerek eriyebildiği gibi (rezorbe materyaller) ikincil bir cerrahi işlem uygulanarak çıkartılması da (non-rezorbe materyaller) gerekebilmektedir. Bu işlemler flep cerrahisinin bir aşaması ya da parçası olarak da hekimin uygun görmesi durumunda uygulanabilir.
Dişeti cebi derinliğinin azaltılması ya da büyümüş diş etlerinin alınması için diş etlerinde lazer, elektro cerrahi, bisturi veya özel diş eti bıçaklarının kullanılması ile diş etinin kesilerek çıkartılması işlemine ise gingivektomi adı verilmektedir. Diş kenarındaki diş eti dokusunun düzeltilmesi, seviyesinin belirlenmesi ve konturlarının doğal diş eti kenarı görünümüne kavuşması için yapılan diş etindeki cerrahi işlemler ise gingivoplasti adını almaktadır. Gingivektomi işlemi ile çıkartılan diş eti sıklıkla gingivoplasti ile düzeltilmekte ve genellikle gingivektomi ve gingivoplasti işlemleri kombine olarak uygulanabilmektir. Bunun yanında ağız bakımını güçleştiren, diş eti çekilmesine neden olabilecek vb. durumlarda yüksek tutulum gösteren kas bağlantılarının uzaklaştırılması (frenektomi veya frenetomi) içinde rezektif cerrahi işlemler uygulanabilmekte ve günümüzde bu tip işlemler sıklıkla lazer kullanılarak yapılmaktadır.
Genel olarak ağız içi yumuşak dokusu üzerinde yapılan cerrahi işlemlere mukogingival cerrahi adı verilmekte olup bahsedilen rezektif cerrahi işlemler dışında diş eti dokusundaki kayıpların yerine konulması, diş eti çekilmelerinin örtülmesi ve sıklıkla da doğal diş çevresi ve implant çevresindeki yetersiz yapışık diş eti miktarının arttırılması amacıyla da cerrahi işlemler uygulanmaktadır. Hastaların ağız ve diş durumlarına göre hekimi tarafından belirlenen cerrahi teknikler doğrultasında hastanın kendi ağız bölgesi içerisinden (sıklıkla üst çene damak bölgesi) veya yapay olarak üretilmiş diş eti greftleri kullanılarak gerekli tedaviler gerçekleştirilir. Bu amaç doğrultusunda sıklıkla uygulanan yöntemler serbest diş eti grefti ve subepitelyal bağ dokusu grefti olarak adlandırılmaktadır. Ancak hekimin uygun görmesi durumunda tedavi edilecek dişin çevresinde yeterli diş eti miktarı bulunması şartı ile hekim komşu bölgedeki ya da dişin daha aşağısında yer alan diş etini (yana kaydırılan, kuronale kaydırılan flep vb.) uygulamaları da gerçekleştirebilir.
Hastaların cerrahi olan ve olmayan periodontal tedavilerinden sonra geri kazandıkları diş eti sağlıklarının korunması, hastalıklarının tekrarının önlenmesi ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi için düzenli kontrollere çağırıldığı ve gerekli görülen destekleyici tedavilerin yapıldığı aşamaya üçüncü basamak, faz 3 veya idame tedavi aşaması olarak adlandırılır. Bu dönemde tedavisi tamamlanmış hastalar tedavi sonrasındaki ilk yıl içerisinde üç ayda bir kontrole çağırılırlar. Kontrollerde başta hastaların ağız bakımı değerlenmekte olup dişlerin birleri ile kapanışta verdiği ilişkiler, dişlerde hareketlilik, diş hassasiyeti ve diş eti enfeksiyonun yeniden oluşma ihtimali değerlendirilir ve kayıt altına alınır.
Diş Eti Tedavisinin Etkin Olabilmesinin Temeli :
Diş eti hastalıklarının tedavisinde başarı için altın kural hekim-hasta iş birliğine bağlıdır. Hekimlerce doğru ve etkin tedaviler uygulanmış olsa dahi kontrol randevularının aksaması, ağız bakım alışkanlıklarının kazanılamaması ve periodontal dokuları olumsuz etkileyen sistemik hastalıkların kontrol altına alınmaması ile sigara kullanımı gibi alışkanlıkların bireyler tarafından devam ettirilmesi kısa zaman içerisinde hastalığın yeniden oluşmasına ve doku harabiyetinin şiddetli olarak yeniden başlamasına neden olmaktadır.
Diş Eti Hastalığı Olan Bireylerde İmplant Uygulamaları :
Diş eti hastalığı bulunan ya da diş eti hastalığı nedeniyle diş kaybı yaşamış olan bireylerde diş eksikliğini gidermek için yapılacak olan dental implant uygulamaları öncesinde enfeksiyonun kontrolü, ümitsiz dişlerin çekimi ve hastaların ağız bakımlarının en üst seviyeye çıkartılması zaruridir. Zira, periodontal hastalık nedeniyle diş kaybı yaşamış olan bireylerde sağlıklı bireylere oranla implant çevresi kemik dokusunun yıkımı veya implant kayıplarının yaşanması riski 3-4 kat daha fazladır. Diş eti tedavisi sonrası enfeksiyonu kontrol altına alınmış, rutin kontrolleri yapılan ve ağız bakımı üst seviyede olan bireylere yapılan dental implant uygulamalarında herhangi bir sorun ile karşılaşılma ihtimali oldukça düşüktür.
İmplant Çevresi Yumuşak ve Sert Doku Enfeksiyonları ve Tedavileri :
İmplant çevresi dokularda kabaca doğal diş çevresi dokularına benzemekte olup temel ve en büyük fark doğal dişler çene kemiği (alveol kemiği) içerisine diş kökünden uzanan lifler aracılığı ile tutunurken implantlar çene kemiğine osseointegrasyon adı verilen ve kemik ile implant arasında herhangi bir yumuşak doku veya lif olmaksızın direk temas ederek bağlanmasıdır (kaynamasıdır). Öte yandan diş etinin doğal dişe ve implanta bağlanması da benzer şekilde olup diş eti implanta direk olarak bağlanmaz. Yumuşak dokuya komşu olan yapının doğal diş olmaması ve bağlanmasındaki temel farklılık nedeniyle implant çevresindeki yumuşak doku diş eti olarak adlandırılmayıp implant çevresi mukoza adı ile anılmaktadır.
Bu yapısal farklılıklar nedeniyle mikrobiyal dental plağa bağlı oluşan enfeksiyon dental implant çevresinde doğal dişe oranla daha hızlı ve kolay ilerlemektedir. İmplant çevresi enfeksiyon hastalıkları doğal diş çevresinde görülen periodontal hastalıklara benzemektedir. Enfeksiyon önce implant çevresi mukozada başlar ve peri-implanter mukozitis olarak adlandırılırken ilerlemesi durumuında implant çevresini saran kemiğe geçerek peri-implantitis adını alır.
İmplant çevresindeki enfeksiyon hastalıklarının tedavisi diş eti hastalıklarının tedavisinde uygulanan yaklaşım gibi olup cerrahi olmayan veya cerrahi olan uygulamalar içerebilmektedir. Doğal dişler çevresinde görülen kemik yıkımının olduğu bazı vakalarda cerrahi işlem uygulanmadan hastalık kontrol altına alınabilirken implant çevresi kemik yıkımının olduğu vakalarda sıklıkla cerrahi işlem uygulanarak enfeksiyon kontrol altına bilinmektedir. Yine doğal diş çevresinde olduğu gibi implant çevresindeki kemik kayıpları da greft vb. materyaller kullanılarak onarılabilmekte ancak implantın dişler gibi vücudun doğal bir parçası olmaması nedeniyle başarı oranı düşük olabilmektedir. Bireylerin sahip olduğu kontrol altında olmayan diyabet, romatoid artrit gibi kronik enfeksiyona neden olabilecek sistemik hastalıkları hem implant uygulamalarının hem de implant çevresi hastalıkların tedavisinin başarısını olumsuz yönde etkileyebilmektedir.
Gerek implant uygulanmış gerekse implant çevresi dokulardaki hastalıklara bağlı tedavi olmuş bireylerin hepsi dental implantlaların birer protez olduğunun, doğal dişleri gibi bakıma gereksinim olduğunun (fırçalama, ara yüz fırçası, diş ipi ve ağız duşu vb. kullanımı) ve rahatsızlık veya şikayetleri olması da düzenli olarak kontrol için hekimlerini ziyaret etmeleri gerekliliğinin farkında olmalıdırlar.
Günümüzde Periodontal Tedavideki Gelişmeler :
Günümüzde teknolojinin gelişmesine bağlı olarak her alanda yaşandığı gibi periodontal hastalıkların teşhis ve tedavisinde de olumlu yönde çeşitli gelişmeler yaşanmaktadır. Bunların başında periodontal ve implant çevresi cerrahi tedavilerin geleneksel yöntemlerden ziyade mikro cerrahi teknikler ile gerçekleştirilmeye başlanmış olmasıdır. Bu sayede daha az yara yüzeyinin oluşması ve iyileşmenin daha hızlı gerçekleşmesi sağlanmakta ve de hastaların ağrı, şişme gibi cerrahi işlemlerden sonra görülmesi muhtemelen olan sıkıntıları en az düzeyde yaşamaları ya da hiç yaşamamaları hedeflenmektedir. Diş hekimliğinin pek çok alanında olduğu gibi periodontoloji alanında da lazerlerin kullanımının artması ile hem tedavilerin daha hızlı bir şekilde gerçekleştirilmesi hem de etkinliğinin artması sağlanmaktadır.
Üç boyutlu yazıcı ve kazıyıcıların gelişmesi ile birlikte özellikle geniş alanlarda uygulanacak olan greftleme işlemlerinde (kemik tozu uygulamaları) bireydeki kemik kaybının şekline birebir uyumlu blok kemik greftleri kişiye özel olarak üretilebilmektedir. Radyoloji ve görüntüleme alanındaki gelişmelerde kemik kaybı (defekt) boyutlarının belirlenmesini kolaylaştırdığın gittikçe daha net sonuçlar elde edilmektedir. Bu sayede cerrahi işlemlerin süresi kısalmakta ve hastaların konforu artmaktadır. Ancak bu ve benzeri uygulamaların yaygınlaşmamış olması nedeniyle maliyetleri yüksektir.
Kök hücre ve kan ürünleri üzerinde hızla artan çalışmalar ile de hem yumuşak hem de sert doku kayıplarının yerine konulmasında daha başarılı sonuçlar elde edilmeye başlanmıştır. Özellikle periodontal tedavilerde trombositten zengin fibrin (PRF) kullanımının sıklığı her geçen gün daha da artmaktadır. Kişinin kendisinden alınan kanın içerisindeki trombositlerin santrifüj yöntemiyle jel kıvamına getirilmesiyle elde edilen PRF yara iyileşmesini hızlandırdığı gibi kullanılan greft materyallerinin etkinliğini de arttırmaktadır. Kök hücre uygulamalarındaki çalışmalarda hızlı ve yoğun bir şekilde devam etmekte olup yakın gelecek içerinde periodontal tedavide daha etkin ve sık olarak kullanılacakları aşikârdır.
